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健康知识|病历怎么写，门诊病历书写简写

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怎么写病历 内容来自用户:苗苗老师
门诊病历
姓名：杨某籍贯：XXX
性别：女职业：农民
年龄：46住址：XXX
2016年9月3日
主诉：咽痛5小时 。
现病史：患者因着凉， 今天晨起时自觉咽部疼痛 。 2小时前患者感到咽痛加剧， 1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力， 畏寒 。 没有发热， 没有呼吸困难 。
体检：T380C P100次/分R34次/分BP130/80mmHg呼吸平稳 。 鼓膜无充血无穿孔， 标志清晰 。 各鼻甲无肿胀， 双中鼻道无脓涕无新生物 。 张口无受限， 口臭明显， 口腔较多分泌物畜流 。 扁桃体I度大， 表面无伪膜 。 咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生 。 无声嘶， 无喉鸣 。 会厌充血， 高度肿胀呈球形 。 声门无法窥及 。 颈部各区未触及肿大淋巴结， 颈部各区无肿胀压痛 。
初步诊断：急性会厌炎 。
处理：1.留观， 密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
门诊病历
姓名：朱某籍贯：XXX
性别：男职业：自由
年龄：22住址：XXX
2016年9月11日
主诉：发现右下后牙变黑两天， 要求补牙 。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑， 否认冷热刺激痛及自发痛 。 自觉影响美观， 故今来诊要求补牙 。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑， 探针可探入， 表面粗糙， 探诊无不适感 。 冷诊同对照牙， 叩诊（2门诊病历性别：男
病例怎么写 主 诉：全身皮肤散在瘀点2天 。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑， 以四肢为甚， 伴有牙龈出血， 无血便、血尿及呕血， 无畏寒、发热， 无咳嗽 。 未就诊及治疗 。 今天仍有出现新鲜瘀点， 为进一步检查、治疗拟收住院 。 四天前有腹泻 。 自发病以来， 无畏寒、发热， 无头痛、头晕， 无咳嗽、咳痰， 无胸闷、胸痛及气促 。 无腹胀、腹痛 。 大、小便正常， 无血尿、血便 。 食欲、睡眠尚正常 。 双下肢无浮肿 。
既往史：10年前有类似病史， 经治疗后好转， 具体诊断及治疗不详 。 否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史 。 否认有外伤史、手术史及输血史 。 否认有药物及食物过敏史 。 预防接种史不详 。
个人史：原籍出生、长大， 近五年在ZZ工作， 从事化妆品制造工作多年 。 未涉及疫水及传染病区 。 无嗜酒史 。 吸烟史6年， 10支/天 。
婚姻生育史:未婚、未育 。
家族史：否认家族中有类似疾病患者， 否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病 。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常， 营养不良， 神志清楚， 精神稍疲， 步行入院， 平卧位， 自动体位， 查体合作 。 定向力、计算力正常 。 轻度贫血貌， 颜面、口唇无发绀 。 无黄疸 。 全身皮肤散在瘀点、瘀斑， 压之不褐色 。 左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结， 质中， 无触痛， 移动度佳， 表面皮肤无破溃 。 头颅、五官无畸形， 双侧瞳孔等圆等大， 直径约3mm， 对光反射灵敏， 外耳道、鼻腔无异常分泌物 。 伸舌居中， 双侧扁桃体未见肿大 。 颈静脉无怒张， 颈软， 无抵抗， 气管居中， 甲状腺无肿大 。 胸廓无畸形， 胸骨无压痛， 双肺呼吸音清， 双肺未闻及干、湿性啰音 。 心界正常， 心率80次/分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 腹平软， 未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张， 未及包块， 无压痛、反跳痛， 肝右肋下2CM， 质中等， 无触痛， 脾肋下未及 。 肝区轻度叩击痛， 双肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性， 肠鸣音约4-5次/分 。 外生殖器及肛周未查 。 脊柱和四肢无畸形， 活动度正常， 脊柱无压痛和叩击痛， 双下肢无浮肿， 四肢肌力、肌张力正常， 生理反射存在， 未引出病理征 。

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