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健康知识|病历怎么写，门诊病历书写简写( 四 )

小知识



真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的， 就是这些写主观内容的部分 。 高度总结高度提炼又不失原意， 这是锻炼的目标 。

譬如首程， 很多人都喜欢从现病史复制粘贴， 好一点的， 则是对现病史进行缩写， 复制粘贴后删删减减也能搞定 。 但是， 无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法 。

曾有科室要求， 病例特点的现病史不能超过三行， 无论什么病， 都是三行 。 刚开始觉得非常不习惯， 总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白， 根据自己的主要诊断来写病例特点， 三行经常是足够有余了， 再复杂的什么症状待查， 也不必超过五行 。 只要脑子清楚， 不用复制粘贴， 直接一句话说完， 是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。 例如， SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累， 出现了什么提示器官受累的症状”， 气促的抓住鉴别诊断的最主要特征， 肾病综合症的抓住诊断标准和并发症， 肝硬化的抓住病因和并发症 。

写好一份病历， 掌握这三点是十分必要的， 客观真实要求病历书写者求真， 这是最基本的要求， 而具体详细， 则要求病历书写者首先在书写病例时， 尽可能做到细致入微， 任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过 。 高度提炼则要求书写病历时， 抓住重点， 不要赘述 。
门诊病历怎么写 病人资料
王某， 女性， 29岁， 财务主管 。
关节疼痛1周， 颜面红斑3天入院 。
病人2周前感冒后出现腕， 膝关节疼痛， 3天前外出经晒后出现面部红斑， 即来就诊 。 门诊行相关检查后拟诊SLE， 入院治疗 。
既往有对日光过敏史， 未服用过敏药物， 2周前患感冒 。 家族中无SLE病人 。 已婚未育， 采用安全套避孕 。
生活习惯与自理程度：生活自理， 有引用咖啡的习惯 。
心理社会评估：收入高 。 结婚3年， 未生育， 丈夫在国外学习， 现住娘家 。 因面部红斑影响外表， 羞于见同事 。 对SLE的治疗， 预后和对生育， 工作的影响较关心， 希望只详细情况 。
身体评估；T：37℃P：68/min ， R：22次/分BP：15/10kPa， Wt：60kg 。 神志清， 面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑， 口腔黏膜无溃疡 。 腕膝关节有压痛， 无关节畸形 。 心肺无异常发现 。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+）， 补体C3含量降低， 血沉增快， 白细胞记数和血小板减少 。
诊断：系统性红斑狼疮 。
目前治疗：泼尼松60mg， 每日一次， 口服， 氯喹软膏外涂抹 。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关 。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑 。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损， 溃疡和继发感染 。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛 。
客观资料：腕膝关节压痛 。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失 。
（ 三）知识缺乏
与病人对SLE疾病， 治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关 。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关SLE的治疗， 预后， 和对剩余， 工作的影响等的知识 。
客观资料：没有有关SLE的治疗， 预后， 和对剩余， 工作的影响等的知识 。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识， 积极配合治疗和护理， 学会实施自我保健措施 。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法， 如避光， 包暖， 避免接触冷水， 戒咖啡， 防治感染 。
2病房应拉上窗帘， 避免直射阳光， 不用紫外线消毒， 温度保持在25~28℃， 用自然风 。

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