体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者， 不必再写诊断， 诊断有改变者， 应再写诊断 。 ）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽， 呈阵发性， 无畏冷发热， 无咯血及胸痛， 伴有少量的白色黏稠痰 。 曾服止咳糖浆等3天， 效果不好 。
既往有10年余慢性咳嗽史， 曾诊断为“慢性支气管炎”， 不吸烟 。 否认肺结核病史 。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难， 唇不发绀， 双肺有散在干性啰音， 未闻及湿啰性啰音， 心率90次/min， 律齐， 无杂音， 腹平软无压痛， 肝脾未触及， 双下肢无浮肿 。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解， 已不咯痰 。
体格检查：一般情况可， 双肺未闻及干性、湿啰音 。
胸片：双肺纹理增粗， 无主质性病变， 心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
推荐阅读
- 健康知识|肿瘤怎么治疗，四种癌已经不是癌了
- 健康知识|肚子难受怎么办，孩子肚子难受想吐怎么办
- 健康知识|学历认证怎么认证，如何网上认证学历认证
- 健康知识|龟头痒怎么回事，龟头炎怎么回事如何治疗
- 健康知识|膝盖痛怎么回事，膝盖疼痛难忍是怎么回事
- 健康知识|洗牙怎么洗，我爸爸洗牙后得了艾滋病
- 健康知识|怎么洗牙，正常人千万不要洗牙
- 健康知识|息肉怎么治疗，子宫内膜息肉最怕4种食物
- 健康知识|肚子胀痛是怎么回事，什么样的腹痛是肠癌
- 美食知识|面团怎么做，面团的制作