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非经期出血的原因有哪些，非经期出血的可能与什么有关( 三 )

小知识



4.月经稀发：诊治流程见图4 。

5.IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血 ， 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血 。 按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血 。 诊断流程见图5 。

AUB九类病因的临床表现、诊断与处理
1.AUB-P
子宫内膜息肉可单发或多发 ， AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉 。 中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现 。
临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB ， 表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕 。 少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素 。 通常可经盆腔B超检查发现 ， 最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 。 直径<1cm的息肉若无症状 ， 1年内自然消失率约27% ， 恶变率低 ， 可观察随诊 。 对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫 ， 盲目刮宫容易遗漏 。 术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服 。 避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者 ， 可建议行子宫内膜切除术 。 对恶变风险大者可考虑子宫切除术 。
2.AUB-A
子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤） ， 主要表现为月经过多和经期延长 ， 部分患者可有IMB、不孕 。 多数患者有痛经 。 确诊需病理检查 ， 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断 。 盆腔超声检查可辅助诊断 ， 有条件者可行MRI检查 。 治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定 ， 分药物治疗和手术治疗 。 对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月 ， 停药后症状会复发 ， 复发后还可再次用药 。 近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用 。 年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗 。 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 ， 卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿 。 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗 。
3.AUB-L
根据生长部位 ， 子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤 ， 前者最可能引起AUB 。 子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现 ， 但也常表现为经期延长或月经过多 。 黏膜下肌瘤引起的AUB较严重 ， 通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现 ， 确诊可通过术后病理检查 。 治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等 。 AUB合并黏膜下肌瘤的妇女 ， 宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势 。 对以月经过多为主、已完成生育的妇女 ， 短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状 。 有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月 ， 待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗 。 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等 。 但这些治疗后肌瘤都可能复发 ， 完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式 。
4.AUB-M
子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因 。 子宫内膜不典型增生是癌前病变 ， 随访13.4年癌变率为8%～29% 。 常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者 ， 偶见于有排卵而黄体功能不足者 ， 临床主要表现为不规则子宫出血 ， 可与月经稀发交替发生 。 少数为IMB ， 患者常有不孕 。 确诊需行子宫内膜活检病理检查 。 对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 ， 有条件者首选宫腔镜直视下活检 。

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