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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 五 )

小知识


护士在对病人病情进行观察时 ， 要观察的内容包括：
第一 ， 患者和家属的主诉和患者的不适感觉；
第二 ， 观察到或检查到的患者病情的变化；
第三 ， 各种疾病的初期症状和合并症；
第四 ， 各器官、各系统功能障碍表现的症状 。
三、连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化 ， 例如患者入院时存在的症状 ， 如心悸、心前区疼痛等 ， 在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录 。 体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况 。 有引流管的患者 ， 要描述引流量、颜色、性质及异常的气味 。 留置导尿的患者 ， 如果拔除尿管以后 ， 要记录患者排尿的情况 。
四、护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
五、护理措施：
指已实施的护理措施 。 从病情观察 ， 健康教育 ， 护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次 ， 床边坐起4次 ， 每次15分钟 ， 教会病人做深呼吸 。
六、效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果 ， 主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察 ， 记录应是客观评价 ， 忌用主观判断语言描述治疗、护理效果 。 应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态 。
七、健康教育记录
对常规的宣教 ， 可以不记录具体内容 ， 只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示 ， 了解患者和家属已掌握的情况并记录 ， 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
八、转床的记录
因为许多的医疗护理文书 ， 都需要写病人的床号 ， 所以应该要求医生要下转床的医嘱 ， 然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上 。 转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上 ， 然后在后面写上新的床号 ， 而不是将其勾掉 。 而且 ， 护理记录中应该注明转床时间 。 若再更换护理记录单时 ， 括号部分就不用再填写 ， 直接写新床号即可 。
七、请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情 ， 患者擅自离院 ， 特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录 ， 并注明报告医生的时间 。 例如：护理记录为“病人非要外出 ， 已劝告病人外边天冷 ， 但病人坚持 ， 已嘱病人外出要多穿衣服” 。 此记录会误认为护士已同意病人外出 。 这种记录不严谨 ， 说明护士的法律意识淡薄 。 应记录为“病人要求外出 ， 值班护士不同意 ， 于XX时查房发现病人离开病房 ， 于XX时返回 。
八、转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单 ， 病危终止后要转记一般护理记录单 ， 并在特护单或一般护理记录单上书写 。 如：
1、患者病情危重 ， 医嘱已下病危通知 ， 护理记录单转至特护记录单 。 （书写在一般护理记录单上） 。 2、患者病情逐渐稳定 ， 医嘱已停止病危通知 ， 特护记录单转至一般护理记录单 。
3、入院后即为危重患者 ， 直接记录在特护单上 ， 病情平稳后再转记 。
九、医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况 ， 医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上 ， 但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容 。 如

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