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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 四 )

小知识



3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好 ， 一式两份（患者带走一份） ， 针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况 ， 生活习惯 ， 指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。 尽量具体化 ， 不要只写原则性的文字 ， 要因人而异 ， 不能千篇一律或模式化 。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日 ， 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况 ， 包括心理状态 ， 对病情的知晓程度 ， 根据观察到的护理问题的轻重缓急 ， 把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上 ， 包括心理状态分析及家属的配合情况 ， 同时还要记录入院宣教情况 。 记录完另起一行右首签全名 。 （2）护理病程记录中 ， 要避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。 要多体现护理手段 ， 而不是只执行医嘱 。 （3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 ， 并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。 另外 ， 要把护理查房 ， 护理病例讨论 ， 有关患者的护理内容准确记录 。 （4）护理记录单要前后呼应 ， 即前面有的护理问题 ， 其效果评价 ， 可能是短期的 ， 可能是长期的 ， 要根据情况进行交待其原因 。 （5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 ， 不能有出入 ， 以免引起法律纠纷 。 （6）初写护理病历 ， 护士长要统筹安排 ， 合理分工 ， 选择有经验的、高年资的护师书写 ， 护士长要做好指导 ， 保证病历质量 。 （7）危重、抢救患者的护理病程随时记录 ， 普通患者根据情况记录 。 一级护理每天记录 ， 二级护理2～3天记录 ， 三级护理3～5天记录 。
护理记录怎么写 ， 一般都要注意哪些问题？ 护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作 ， 在医疗纠纷频发的形势下 ， 具有法律效力的护理记录单 ， 其重要性毋庸置疑 。
今天我们通过规范护理记录书写内容 ， 帮助护士明确书写护理记录的思路和线索 ， 寻找完善护理记录的方法 ， 确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求 ， 有利于全面提高护理质量 ， 并维护自身和医院的合法权益
护理文件书写的原则
一、总体要求
客观、准确、及时、完整、连续、合法 。 内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当 。
二、客观性
要求做到：看到什么记什么 ， 做什么记什么 ， 有什么记什么 ， 流水账 ， 客观存在的事实 ， 不要硬性找问题 。 不对病人情况进行主观分析 ， 记录患者的客观资料 。
三、准确性
要求数据准确 ， 药物的量 ， 引流液的色量 ， 生命体征的数据均要准确无误 。
需要准确记录的内容
一、患者自述的记录
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料 ， 是必须要记录的 。 在书写时 ， 原则上要记患者的原话 ， 并且加双引号 。 如果已经整理了 ， 就不要加双引号 。 因为病人有很多的方言 ， 口头语或者俗话 ， 很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的 ， 所以护理记录患者自述时大多不加双引号 。 但是如果记录的确为患者自述语言 ， 则应加上引号 。
二、病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作 ， 要对患者病情进行监测和观察 ， 那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中 ， 患者病情稳定 ， 无不适症状 ， 而且在以后的观察中 ， 病情也比较平稳 ， 那么记录的间隔时间可以适当延长 ， 可以不记录观察的内容 ， 但要记录按时进行了观察与护理 。 如果首次记录中 ， 患者有某些异常情况 ， 后边的记录应随着病情变化随时记录 。 例如 ， 什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等 ， 采取了什么样的相应措施 ， 效果如何 ， 这些都是必须记录的 。

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