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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 三 )

小知识



5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同 ， 只体现出因病施护 ， 而没有体现出因人施护和因需施护 ， 造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低 ， 找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护 ， 没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规 ， 缺乏创新 ， 造成一种疾病的护理记录基本上一致 ， 体现不出病种差异和个体差异 。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识 ， 提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后 ， 对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求 ， 迫切需要提高护士各方面的素质 ， 应鼓励护士参加各种形式的学习 ， 提高自己的水平 ， 要求护士在书写护理记录时一定要实事求是 ， 加强护士的法律知识学习 ， 帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系 ， 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用 ， 树立起医疗纠纷重在防范的观念 。

5.2.2 规范管理 ， 切实做好护理记录 相对固定管床护士 ， 使每个患者都有自己固定的管床护士 ， 管床护士负责书写阶段性日常护理记录 ， 值班护士负责书写临时性护理记录 。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触 ， 以全面系统地收集患者的资料 ， 总结性地记录护理记录 。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录 ， 充分体现因人施护、因需施护的护理记录 。

5.2.5 加强业务学习 ， 提高护士自身素质 长期以来 ， 护理队伍层次高低不一 ， 知识结构不合理 ， 大多数以中专水平为主 ， 知识面较窄 ， 沟通交流障碍 ， 以至于不能满足患者及家属的健康需求 ， 所以 ， 护士进行继续再教育的学习尤为重要 ， 除了有丰富的专业基础知识外 ， 还必须掌握相关的人文学科知识 ， 提高自身素质 ， 为患者提供高质量的护理 。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查 ， 以保证护理记录的书写质量 。

总之 ， 护理记录是整体护理工作的精髓 ， 最能体现护理工作质量及护理工作的价值 ， 必须认真记录 。
可获得悬赏分和额外20分奖励 。
如何正确书写护理记录单 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史 ， 护理查体和病情观察 ， 阅读门诊病历及检查结果等方式 ， 收集与患者疾病相关的资料 。 这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。 （2）入院诊断 ， 收集资料时间 。 （3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。 （4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。 （5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况 ， 入院目的 。 以上资料要可靠 ， 记录应全面、准确、实事求是 ， 首页应当班完成 ， 即哪一班来的患者 ， 由当班护士完成 。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分 ， 护理记录过程体现出动态变化 ， 即以PIO方式记录 。 P-problem（问题） ， I-intervention（措施） ， O-outcome（结果） 。 此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体 ， 更便于记录 ， 书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出 ， 而是体现到护理病程的记录当中 ， 具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录 ， 避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。 根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等 。 针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 。 （2）记录实验室检查的阳性结果 ， 以便观察病情 ， 但不要记录属于主观分析的内容 。 护理操作的内容应记录操作时间 ， 关键步骤；操作中患者的情况 ， 操作者签名 。 （3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 。 （4）强调生命体征为记录重点 。 如患者有症状时医生未给予处理意见 ， 嘱“观察” ， “观察”同样也是医嘱 ， 护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容 。 （5）患者出院当日或前1日 ， 应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题 。 （6）手术患者前1日应记录患者的术前准备 ， 病情有无变化等；手术当日记录要及时 ， 术后前3天每班至少记录1次 ， 病情变化随时记录 。 出院当天记录手术患者的术后伤口情况 ， 有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。

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