洛阳市工伤认定操作规程 洛阳工伤认定申报材料模版
下载入口：工伤认定申报材料模版（2024年版）
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚 。
2.申请人为用人单位或工会组织的 ， 在首页申请人处加盖单位公章 。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位 。
4.诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的按初诊时间填写 。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度，职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果 。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害的诊断证明书 ， 或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动（聘用）合同或者其他存在劳动（人事）关系的证明 。
有下列情形之一的 ， 还应当分别提交相应证据:
【洛阳市工伤认定操作规程 洛阳工伤认定申报材料模版】(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间 ， 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
(五)在工作时间和工作岗位 ， 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的 ， 提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认 。
7.受伤害职工或亲属意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字 。
8.用人单位意见栏 ， 应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实 ， 经办人签字并加盖单位公章 。
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