别把胎心监测不当“检查”！

认真做好产检，保护自己也是保护孩子。女， 23岁，足月待产，第一胎，孕期有规则产检，既往无特殊病史。入院胎心监测如图一，该孕妇自诉胎动如常，无自觉不适症状。医生告知其胎动变异减少的危险性，嘱左侧卧位，刺激胎头，再一次行胎心监测，结果如图二。医生动员其行剖宫产术终止妊娠，告知其手术的必要性及相关风险性。孕妇及家属坚决拒绝手术，要求阴道试产。晚上再一次行胎心监测，结果如图三。当宫口开6cm,羊水II度浑浊，再次动员孕妇及家属行剖宫产术，他们终于同意手术，术中见脐带绕颈4周，紧！幸好及时手术了，婴儿平安无事。胎心监测在一定程度上可以反应胎儿在宫内的情况，所以，别把胎心监测不当“检查”！
（一）什么是“胎心监测”？
胎心监测，即胎儿电子监护（Electronic Fetal Monitoring,EFM）,指应用胎心率电子监护仪将胎心率（fetal heart rate ， FHR）曲线和宫缩压力波形持续地描记成供临床分析的徒刑，即胎心宫缩图（cardiotocogragh，CTG），是目前评估宫内状况的首选监测手段。
（二）胎心监测应如何描述？
完整的描述应包括以下6个要点：
1、基线胎心率
2、基线变异
3、加速
4、减速
5、一定时间内胎心率的改变及其变化趋势
【别把胎心监测不当“检查”！】 6、子宫收缩情况
（以下EFM的基本术语的定义均来自2009年美国妇产科医师学会ACOG做出的最新定义）。
1、基线
胎心率基线是指 10 min 内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHＲ水平。在任何一个 10 min 内，必须存在至少 2 min 的可辨认基线段; 否则，该时段 FHＲ基线不确定，在此种情况下，就需要参考先前 10 min 监护结果来决定其 FHＲ基线率。正常FHＲ基线为 110 ～ 160 次 /min( beats per minute，bpm) ，胎心过速指 FHＲ基线＞ 160 bpm，胎心过缓指 FHＲ基线＜ 110 bpm 。
2、基线变异
基线变异是指在上述 FHＲ基线基础上的摆动振幅及频率。按照摆动的振幅将基线变异分型（见图四）：
① 失型: 即 FHＲ基线没有振幅的波动;
② 最小变异：变异幅度≤5 bpm;
③ 中等变异( 正常变异) : 变异幅度为 6-25 bpm;
④ 显著变异：变异幅度＞ 25 bpm 。
摆动频率指 1 min 内波动的次数，正常为≥6 次。
意义：正常变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现; 变异消失，提示胎儿储备能力丧失。
3、加速
加速是指受胎动、宫缩、触诊胎头等刺激时，FHＲ发生暂时性加快。
意义：对不同孕周的胎儿其胎心率加速的要求不同。对于妊娠≥32 周的胎儿，胎心加速应≥15 bpm，持续时间≥15 s 但≤2 min ; 对于妊娠＜ 32 周的胎儿，胎心加速应≥10 bpm，持续时间≥10 s 但≤2 min 。如果胎心加速持续 2-10 min称为延长加速。如果胎心加速≥10 min，则应视为FHＲ基线变化。
4、减速
4.1、早期减速（见图五）：早期减速是指伴随宫缩 FHＲ的对称性、渐进性减慢及恢复。FHＲ渐进性减慢是指从开始到 FHＲ最低点的时间≥30 s 。FHＲ减慢程度是从开始下降到 FHＲ最低点。FHＲ早期减速的最低点与宫缩高峰一致。
意义：早期减速为宫缩时胎头受压引起，不是胎儿宫内窘迫的表现。
4.2、晚期减速（见图六）：指随着宫缩 FHＲ的对称性、渐进性减慢及恢复。FHＲ渐进性减慢是指从开始到 FHＲ最低点的时间≥30 s 。FHＲ减慢程度从开始下降到FHＲ最低点。晚期 FHＲ减速的发生延后于宫缩，FHＲ最低点晚于宫缩高峰。
意义：频繁的晚期减速提示胎盘贮备功能不良。
4.3、变异减速（见图七）：变异减速是指 FHＲ突然显著减慢。FHＲ突然减慢是指从开始到 FHＲ最低点的时间＜ 30 s 。FHＲ减慢程度是从开始下降到 FHＲ最低点。变异减速程度应≥15 bpm，持续时间≥15 s 但≤2 min 。变异减速与宫缩无固定关系。
意义：一般认为是脐带受压兴奋迷走神经引起。
4.4、延长减速：延长减速是指 FHＲ显著减慢。延长减速程度应≥15 bpm，持续时间≥2 min 但≤10 min; 如果胎心减速≥10 min，应视为 FHＲ基线变化。
意义：延长减速往往发生于过强宫缩，或脐带受压。频繁发生的延长减速提示胎儿宫内窘迫，特别应警惕脐带脱垂的可能。
4.5、减速频率：若 FHＲ减速发生超过子宫收缩次数 50% 的减速，定义为反复性减速；如 FHＲ减速发生率小于宫缩的50%，则被定义为间歇性减速。
4.6、正弦波（见图八）：正弦波是指 FHＲ基线呈平滑正弦波样摆动，频率为 3 ～5 次/min，持续时间≥20 min 。
意义：出现正弦波应警惕胎儿宫内贫血，如胎儿宫内溶血、胎母输血等，或缺氧。
5、子宫收缩情况
美国儿童健康与人类发展研究院新指标对于子宫收缩的描述建议: 子宫收缩频率指超过 30 min监护过程中平均 10 min 内的收缩次数。
意义：
1、正常：监护＞30分钟，每10分钟平均宫缩频率≤5次。
2、宫缩过频：监护＞30分钟，每10分钟平均宫缩频率＞5次。
3、宫缩特征：如有宫缩过频，应确定有无相关联的胎心减速。宫缩过频可自发产生，也可能由于药物诱发导致。
（三）胎心监测应如何判断？
ACOG 在 2009 年发布的指南中提出了三级胎心监护判断系统：
第一类 EFM 应满足以下条件：
①基线为110-160 bpm;
②基线变异为中度变异;
③无晚期减速及变异减速;
④存在或缺乏早期减速;
⑤存在或缺乏加速。
意义：
此类 EFM 结果提示，胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。
第二类 EFM 除第一类和第三类 EFM 的其他情况，均划为第二类 EFM，包含以下任何情况：
①基线: 心动过缓不伴有基线变异消失; 心动过速。
②变异: 最小变异; 不伴反复减速的基线变异消失;显著变异。
③加速: 刺激胎儿后没有产生加速。
④周期性或间断性减速: 反复变异减速伴有基线最小变异或中度变异; 延长减速，超过 2 min 但不超过10 min; 反复晚期减速伴有基线中等变异; 变异减速伴有其他特征，如: 恢复至基线缓慢，“尖峰型” 或“肩峰”。
意义：该类 EFM 结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况、持续行 EFM ，采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。
第三类 EFM 包括以下任意一项：
①基线无变异，并且存在以下任何一项: 反复晚期减速;反复变异减速; FHＲ过缓( FHＲ基线＜ 110 bpm )。
②正弦波型。
意义：该类 EFM 提示，胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体位、给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急行阴道助产或剖宫产术终止妊娠。
（四）胎心监测异常应如何处理？
对于所有“不放心” 或者“异常” EFM 结果，都需要进一步评估，找出可能的原因并进行相应的处理。
ACOG 指南总结如下：
①停止所有的促进宫缩的药物。
②阴道检查确定是否存在脐带脱垂，宫颈扩张过快或胎先露下降过快。
③改变母体体位为左侧卧或右侧卧位，以减轻对腔静脉的压迫，改善子宫胎盘血流灌注。
④监测母体血压确认是否存在低血压，特别是使用了分娩镇痛的产妇，如果存在低血压，使用扩容治疗和/或使用麻黄碱，或者使用去氧肾上腺素。
⑤评估患者宫缩强度及宫缩持续时间，确定是否存在过强宫缩，宫缩抑制剂的使用可能改善 EFM结果，但无足够的证据支持。
⑥吸氧的有效性及安全性尚无足够的证据支持。
⑦对于最小变异、缺乏变异以及缺乏自发性加速的 EFM，刺激胎头后如果存在加速，可以继续观察，否则考虑存在胎儿酸中毒。
⑧如果异常 EFM 持续存在，可以行头皮血气分析。
（五）总结
近年来，大量循证医学证明，胎儿电子监护在降低新生儿抽搐率的同时，增加了剖宫产术和阴道助产率，并对降低新生儿窒息和脑瘫率没有明显的改善。但是通过胎儿监护可以及时了解胎儿在整个妊娠期的生长发育，及时消除影响胎儿的各种不良因素，保障足月妊娠能够分娩出身体健康、智力发育良好的新生儿。
附：
病人入院之后三次胎心监测的图纸（图一二三）

文章插图

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变异分型（图四）

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早期减速（图五）

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晚期减速（图六）

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变异减速（图七）

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变异减速（图八）

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参考文献
［1］ American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．106: Intrapartum fetal heart rate monitoring:Nomenclature，interpretation，and general management principles［J］． Obstet Gynecol，2009 ， 114 ( 1) : 192-202．
［2］邢爱耘.胎儿电子监护结果评判及处理原则.中国计划生育和妇产科,2014,6（5）:6-11.
［3］饶海英，漆洪波.胎儿电子监护常用术语及其定义解释.中国计划生育和妇产科，2014，6（5）：17-18.
［4］刘兴会，漆洪波，等.难产.人民卫生出版社.2015,8（1）.