历代医家有无大黄之论 大柴胡汤中大黄应用辨析
大柴胡汤是张仲景创制的经典名方，几千年来被广泛应用 。然而，《伤寒论》与《金匮要略》中的大柴胡汤的药物组成却不尽相同，《伤寒论》中大柴胡汤比《金匮要略》中少大黄一味，个中有何缘由？ 《伤寒论》中大柴胡汤分别见于103 条、136 条和165 条，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣组成，与《金匮要略》中的大柴胡汤相比少大黄一味，在其他药物的剂量以及煎煮方法上则完全一致 。这一区别，王叔和在整理《伤寒杂病论》时即已发现，并在无大黄条文后注: “一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤” 。 大黄为伤寒要药，它的有无必然会影响大柴胡汤的证治特点，加之历代医家对条文的理解及临床实践经验的不同，导致在大柴胡汤有无大黄及其证治特点等方面产生了分歧与争论 。 历代医家有无大黄之论 大黄古人称为“将军”，《本草经集注》记载:“味苦，寒、大寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，……安和五脏，……女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结” 。归纳来说，大黄具通下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀之功效，它的有无在一定程度上影响了大柴胡汤的证治特点，因而成为历代医家争论的焦点之一 。 正方辩友：有大黄之论 大柴胡汤所治之证为少阳不和兼无形之热与有形之实( 或糟粕、或血、或胆汁) 互结的热实证，应有大黄 。我方论据如下： 1 阳明腑实、大便秘结：《伤寒论》103 条的 “下之则愈”、136 条的“热结在里”和165 条的“心中痞硬”，是被多数医家认为存在阳明腑实的主要依据 。认为“热结在里”为内传邪热与胃腑中糟粕互结，导致表现为“心中痞硬”的阳明腑实证，需要“下之则愈”，应有大黄 。正如《伤寒发微论》所言: “此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药 。……且经文明言下之则愈，若无大黄将何以下心下之急乎?” 《伤寒九十论》曰: “大黄为将军，故荡涤湿热，在伤寒为要药，今大柴胡汤不用，诚误也 。”尤在泾依据《伤寒论》与《金匮要略》原本是一部书，合称为《伤寒杂病论》，认为一书不应有名同而药不同之方，结合《金匮要略》之12 条，提出“按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气，而宜大柴胡，承气独主里实” 。这一类医家认为，大柴胡汤为治少阳合并阳明腑实证而设，应有大黄 。 2 邪入胃腑，血热互结：一些医家认为，入里之热邪是与胃腑之血分互结，用大黄以清热凉血，和降胃气 。根据《素问·血气形志》“阳明常多气多血”，认为外邪入里结于胃腑有两种可能，即可结于阳明经气分而成白虎汤证，亦可结于阳明胃腑之血分而致“郁郁微烦”等热扰心神的表现，类似于太阳膀胱腑证热入血室 。无形之热与胃腑有形之血互结，胃腑痉挛而“心下急”，同时少阳胆热挟阳明胃气上逆则出现“呕不止” 。执此种观点的医家认为，用大黄以清阳明血热 。《本草发明》曰: “大黄气味俱厚，沉降纯阴，乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药”，再参照桃核承气汤所治之热入血腑证，大柴胡汤中当有大黄以清泄胃腑血分之热结 。有研究者认为，大柴胡汤如三黄泻心汤、茵陈蒿汤中的大黄非泻下通便，而是泻热解毒，正是解血分之热结 。 3 少阳腑实，胆热壅盛：103 条“柴胡证仍在”，先用小柴胡汤无效而用大柴胡汤可知，表明大、小柴胡汤证均为少阳不和，只是大柴胡证所治的少阳证更为深重，是外邪入里化热与胆汁互结所致 。研究者认为，阳明有经证、腑证，少阳亦可有经证、腑证，小柴胡证即为少阳经证，大柴胡证即为少阳胆腑热实证 。少阳为枢，阳明为阖，邪入于里，结于少阳胆腑，枢机不利，邪偏于里应从内解，用大黄以通泻热结，使邪从阳明而解 。 反方辩友：无大黄之论 认为大柴胡汤所治之证并非兼有无形之热与有形之实互结的热实证，因此，在组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄 。我方论据如下： 1 邪高痛下，病在胃口：“邪高痛下”见于《伤寒论》66 条中，用以说明小柴胡证之“呕”的发生机理，其义正如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》所云: “邪在上焦为邪高，邪渐传里为痛下，里气与邪气相搏，逆而上行，故使呕也” 。少阳为枢，主半表半里，邪在少阳，即可外出太阳之表又可内犯阳明之里，少阳邪热犯胃，并挟胃气上逆而致“心下急”“心下痞硬”及“呕不止” 。柯韵伯《伤寒来苏集》曰: “其‘心下急’与‘心下痞硬’，是胃口之病而不在胃中，结热在里，非结热在胃也”，又曰: “条中不言及大便硬，而且有下利症，不用大黄之意晓然，后人又因有‘下之’二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎?”指出“心下急”“心下痞硬”之病变在于“胃口”之高位，近于上焦，而不在中、下焦，使用下法只能徒伤胃气 。根据《伤寒论》104 条: “伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也 。潮热者，实也 。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，指出治疗少阳合并阳明腑实证应为小柴胡加芒硝汤，以芒硝急下热结以防伤下焦之阴血，而不用大黄，据此推测大柴胡汤中亦不应有大黄 。 2 枢机不利，邪郁少阳：少阳为枢，少阳经气位于三阳经的表里之间，可出可入，如同枢机一般，应疏畅条达 。一些医家认为，大柴胡汤由小柴胡汤发展而来，为治邪结于少阳胆和厥阴肝的阴、阳两枢郁结之证 。如《退思集类方歌注》: “此小柴胡、四逆散二方合用者也，除去人参、甘草者，盖热邪已结在里，不可更实其脾也 。前小柴胡汤独治阳枢，故曰‘小’; 此则阴阳二枢并治，故称曰‘大’” 。而少阳为三阳之枢机，其气在表里之间，可出可入、可上可下，通调全身之气机，正如冉雪峰《冉注伤寒论》所云: “少阳主枢，可以内枢，可以外枢，可以上枢，可以下枢” “外枢用小柴胡，下枢用大柴胡”，强调大柴胡汤是“非下阳明，乃下少阳，乃是少阳内枢、下枢意义”，其意在于和解少阳，疏畅气机，“若本方原有大黄，或必用大黄，则牵制本方外枢之力”，使邪不得达表而解，而“下之则愈”也并不是指通泻腑实，而是指泄热，因此不应有大黄 。 3 少阳呕吐，下法为禁：《伤寒论》204 条:“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”; 205 条:“阳明病，心下硬满者，不可攻之”; 264 条: “少阳中风，……不可吐下，吐下则悸而惊”，明确提出了“呕”及少阳证不可使用下法 。假如以有“心下痞满”即认为存在阳明腑实，应使用大黄下之，那么桂枝人参汤、旋覆代赭汤、泻心汤、栀子厚朴汤等是否也可治疗阳明腑实证? 显然不是，因此大柴胡汤中应无大黄 。 4 邪在气分，非结在血：《本草发明》曰:“大黄气味俱厚，沉降纯阴，乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药 。凡病在五经血分者宜之，若在气分者用之，是诛伐过矣”，认为大黄入血分，气分病不得用之 。《本草征要》又曰: “苟非血分热结，六脉沉实者，切勿轻与推荡”，进一步说明热结于血分方可用大黄 。戴思恭认为，大柴胡汤“下气分无形之热结，故不用大黄” 。除了以上无大黄的观点之外，还有认为张仲景原本制定了两个大柴胡汤，一有大黄，一无大黄 。 灵活运用方辩友：依证取舍之论 执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵活运用，认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的具体表现来定 。如《医学衷中参西录》曰: “愚想此方但加大黄，或不加大黄 。”《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两，……但在心下急，郁郁微烦的少阳证中，大便不燥者，亦无须大黄 。”陈明认为，在临床具体使用本方时，是否加大黄，当视具体情况而论，有大便秘结，或郁火较重者，以加大黄为宜 。此观点融合了前两种观点，强调应具体情况具体分析，充分体现了中医的辨证论治原则，扩展了大柴胡汤的临床应用，更加贴切于临床 。 历代医家针对有无大黄的争论虽持续至今，但 对《伤寒论》大柴胡汤的证治特点仍可归纳为以下4 种认识： 少阳不和，阳明腑实 《伤寒寻源》认为，大柴胡汤是治“热邪结于阳明，而少阳证仍在”之证，将大柴胡汤看作是小柴胡汤( 去人参、炙甘草) 合半个大承气汤( 大黄、枳实) 而成，具有和解少阳、通泻阳明的作用 。《伤寒赞论》曰: “此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，……而加芍药枳实大黄之沉降，以涤除热滞也 。”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎，煎煮时间长，其荡涤之性大减，因此，汪讱庵认为是“表里皆治，下之缓剂也” 。大柴胡汤的泻下作用似与张仲景所提的少阳禁下及“伤寒呕多，虽有阳明证，不可下也”的禁忌相左，其实不然，大柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑实、胃失和降两个方面所致，二者并重 。根据《金匮要略》“视其前后，知何部不利，利之即愈”的原则，应予以和解少阳，通下热结，枢机开、胃气和降而病解 。正如《医方集解》所言: “少阳固不可下，然兼阴明腑实则当下 。”此证治疗必有大黄，且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力 。虽多数医家认为，大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑实证，但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着一定的不同 。 胆腑热实，少阳重证 《长沙方歌括》云: “仲景名为柴胡证，但小柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦满，而大柴胡证不在胁下而在心下，曰‘心下急，郁郁微烦’，曰‘心下痞硬’，以此为别，小柴胡证曰‘喜呕，或胸中烦而不呕’，而大柴胡证不独不呕，而且呕吐，不独喜呕，而且呕不止，又以此为别 。所以然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内入于君主之分，视小柴胡证颇深也” 。陈修园从大、小柴胡证候对比，提出大柴胡汤证为小柴胡汤证的进一步发展，为小柴胡汤证之重者 。郝万山认为，“呕不止，心下急，郁郁微烦”是小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重，不是阳明腑实所致，而是热与胆汁互结 。胆与胃同为六腑之一，邪在阳明，热与糟粕相结而成阳明腑实证，那么热与胆汁相结则可称为“少阳胆实证”，而“下利”则为肝胆湿热内犯胃肠，应为便频而黏滞不畅 。此证多见于肝胆疾患，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病，如伴大便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅应使用大黄后下以通泻腑实、清热除湿 。 表里同病，邪热内蕴 《医宗金鉴·删补名医方论》曰: “柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法 。”《绛雪园古方选注》曰: “言少阳证不可下，而此复出下法者，以热邪 从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热 。”明确指出，大柴胡汤为治热入于里之表里同病 。《伤寒贯珠集》云: “若服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞于里，欲出不出，欲结不结，为未解也，与大柴胡以下里热则愈，亦先表后里之意也 。”即认为大柴胡汤具有和解少阳、解表清里之功，为治邪入于里，或结于气分，或入血分，如结于气分者不用大黄，结于血分则加大黄以破郁开结泄热 。 枢机不利，郁之重者 肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽，“升降出入，无器不有” 。有研究者认为，大柴胡汤解郁能力最强，从组成分析，柴胡、黄芩配以和解少阳、清解胆热; 柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血，枳实破气散结; 柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四逆、疏肝理气之功，既可和解少阳，又可疏肝理气 。少阳胆为三阳之枢，厥阴肝为三阴之枢，可治六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证，临床用大柴胡汤( 无大黄) 加减治疗抑郁证、狂躁证等精神类疾病较重者，如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾 。 综上所述，大黄的有无是大柴胡汤的证治关键，临床如何运用大黄，应具体问题具体分析，要在辨证论治理论的指导下进行 。具体来说，加大黄可用于: 1) 阳明腑实，大便秘结; 2) 湿热蕴蒸，大便黏滞不畅; 3) 热结胃腑血分，神志异常; 4)腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用 。其中治疗热结于血分，大黄应与他药同煮，留其清热解毒凉血之功，其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡涤之力 。无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆为其主要功效，其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上述证候的疾病 。总之，在中医辨证论治理论的指导下，大柴胡汤加减可用于多种疾病的治疗，体现了异病同治的原则 。
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