大黄用药指归 功效与应用 争议与己见
大黄属蓼科植物 ， 药用部分是大黄的根茎 。最早记载大黄的文献是《神农本草经》 。书中记载大黄：“主下淤血 ， 血闭 ， 寒热 ， 破癥瘕积聚 ， 留饮 ， 宿食 ， 荡涤肠胃 ， 推陈致新 ， 通利水谷 ， 调中化食 ， 安和五脏 。”大黄是许多名医擅长使用的药物 。东汉张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中有多处应用了大黄 ， 创立的许多大黄复方 ， 其中大、小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等 ， 至今广泛用于临床 ， 涉及到攻积导滞、清热泻火、通宣气机等多个方面 。 【功效与应用】 大黄是通下的要药 ， 能通腹解毒 ， 《神农本草经》最早记载：大黄有荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷的功效；《本草正义》也指出：大黄“无坚不破 ， 荡涤积垢 ， 有扫穴之功 。”大黄单味或含有大黄的复方制剂 ， 多用于以腹痛而拒按为特征的疾病 ， 如急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻、急性阑尾炎等 。肾病中大黄的使用主要在于排毒 ， 单用或复方 ， 口服或保留灌肠 ， 不仅适用于急性肾病 ， 也适用于慢性肾病 。 自20世纪60年代 ， 许锡彦在扶正的基础上 ， 加用大黄治疗氮质血症取得一定效果后 ， 又有学者发现应用大黄在不引起泄泻的情况下 ， 治疗肾衰取得良效 。这说明大黄治疗肾病不仅仅依赖于通腹泻下之功 。现代药理研究表明：大黄能抑制肾单位高代谢 ， 防止细胞外基质的堆积并促进其降解 ， 延缓肾小球硬化；通过荡涤肠腑 ， 能使一部分氮质从肠道排出 ， 抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生 ， 减轻代偿性肥大 ， 同时还能改善肾衰患者的高凝、高黏状态 ， 改善肾血流量 ， 从而保护残余肾功能 ， 减少蛋白尿 。因此 ， 不论虚证、实证 ， 皆可辨证选用 。 近年来 ， 代谢性疾病如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高黏血症、高体重等 ， 随着我国人民生活水平的提高 ， 发病率越来越高 。大黄降六高也常常是研究的热点 。大黄的醇提取物降甘油三酯的效果高于降血清胆固醇的效果 。同时具有降低高血糖、高血尿素氮、高尿酸、高胆红素、高黏血症的作用 ， 而且无明显不良反应 。复方常用防风通圣丸、大柴胡汤等 。 【争议与己见】 大黄的“通”与“补” 。自古就有“人参杀人无过、大黄救人无功”的说法 。从《神农本草经》的记载开始 ， 大黄被认为是一味让人泄泻的猛药 ， 很多医生望药生畏 。金元四大家之一的张从正 ， 后世称攻邪派创始人 ， 在《黄帝内经》思想影响下 ， 提出“血气贵流不贵滞”的观点 。让人们对大黄有了新的认识 。《儒门事亲·卷二》记载：“《内经》一书 ， 惟以气血通流为贵 。世俗庸工 ， 惟以闭塞为贵 。又止知下之为泻 ， 又岂知《内经》之所谓下者 ， 乃所谓补也 。陈菀去而肠胃洁 ， 瘕尽而荣卫昌 。不补之中 ， 有真补者存焉 。”提出通、补的概念 。气血流通即是补养 。临床当中 ， 通比下更重要 。下用于急重 ， 通在于调养 。尤其在代谢性疾病的调治更有作为 。 许多中国人喜补而恶泻 。大黄用得好 ， 常常达到健身延年作用 ， 此即大黄的以通为补之功 。新中国成立前 ， 上海三友实业社为开发一种不同凡响的补药 ， 曾邀请沪上中医名家各献良方 ， 众医所献多为人参、黄芪之类 ， 唯有一方奇特 。仅生大黄一味 ， 上市获大利 。 【用药指归】 经典的大黄应用指征为里、实、热、阳证 。南京中医药大学黄煌教授提出：大黄舌、脉、体质： 大黄舌：其口燥舌黄 ， 舌质坚老 ， 舌苔黄厚干糙或如干焦锅巴状 ， 称之为大黄舌 。 大黄脉：滑实 ， 滑是脉来流利 ， 圆滑鼓指 ， 也包括脉搏相对较快；实指脉搏按之较为有力 。 大黄体质：格健壮 ， 肌肉丰满 ， 食欲旺盛 ， 容易腹胀 ， 或大便秘结 ， 口唇黯红 ， 皮肤易生疮痘 。血压偏高 ， 或血脂偏高 。 【医案赏阅】 毛某 ， 男 ， 59岁 ， 农民 。1978年8月22日初诊 。患者在19日晚餐时 ， 食用从山上采来的野生香蕈约150克左右 ， 当晚10时许 ， 上腹不适 ， 先恶心 ， 继呕吐 ， 吐出少量胃内容物 。经当地医院治疗无效 。于21日入本院内科病房 。当时患者躁动不安 ， 呼吸急迫 ， 24小时尿量不到300毫升 ， 色赤 。西医诊断为：毒蕈中毒 ， 急性肾功能衰竭 。22日邀中医会诊 。当时见患者烦躁不安 ， 面色少华 ， 舌淡紫苔黄厚腻 ， 脉数 。诊断：毒邪内侵 。治则：导泻解毒法 。处方：生大黄30克 ， 生甘草5克 。水煎服 。服药的次日晨大便1次 ， 小便约500毫升 。舌淡紫 ， 苔薄黄腻 ， 脉细数 ， 余症如上 。见患者全身大汗淋漓 ， 急用独参汤益气固脱 。前方加别直参9克 ， 另煎服下 。二剂后精神好转 ， 呼吸平稳 ， 出汗已愈 ， 大便每日1次 ， 量多 ， 24小时尿量已达2000毫升左右 ， 舌淡红 ， 苔薄黄腻 ， 脉细 。后用益气育阴解毒法收功 ， 9月15日经全面检查均正常 ， 痊愈出院 。
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