学习仲景用白术的临床体会
关于品名 《神农本草经》记载“术”，列为上品，无苍术、白术之分 。陶弘景《本草经集注》：术有赤、白两种，赤即苍术，白即白术 。张仲景生年早于陶氏，故仲景方中之术，当不分赤白，书中白术之“白”显系后人所加 。临床应用时应根据具体情况选择苍术或白术 。 现代所用白术为菊科植物白术的根茎；苍术为菊科植物南、北苍术的根茎 。《中药大辞典》：白术又名于术、冬术、浙术 。《中药学》讲义上没有明确指出于术、冬术就是白术 。《本草通玄》里面把白术和苍术的功效说得很清楚，它说：“苍术，宽中发汗，其功胜于白术，补中除湿，其力不及白术 。大抵卑监之土，宜与白术以培之，敦阜之土，宜与苍术以平之 。”“卑监之土”即土运不及，就是脾虚而引起的各种症状应该用白术来治疗 。“敦阜之土，宜与苍术以平之”即土运有余，脾气偏盛可用苍术治疗 。张隐庵说：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用 。”张山雷说苍术、白术在古代不分，“而今已各别，则凡古人所称燥湿逐水之用，今必以茅山苍术当之” 。茅术是生在茅山的苍术，其燥湿功用比苍术还强，伤津者不可以用 。近代丁甘仁、程门雪、黄文东先生的医案中，都有茅术、于术、冬术、苍术、白术，“其补益脾胃，则宜用白术，白术补中，虽以气胜，不可谓其发汗；唯苍术则辛烈开腠，能发温家之汗耳”，苍术燥湿发汗比较好，临床用羌活胜湿汤时用苍术不用白术 。 白术的功效 利水逐湿 仲景凡治“小便不利”，多用白术 。如五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤等 。《本经疏证》：“风寒湿痹、死肌、痉、疸，不得尽脾胃病，而以术为主剂者，则以湿为脾所主，湿能为患，固属脾气不治 。”《本草衍义补遗》：“除湿之功为胜，又有汗则止，无汗则发 。”白术有止汗的功效，玉屏风散中有黄芪、白术、防风，用白术就是取其止汗的作用，同时也有发汗的作用 。现代研究：白术煎剂和流浸膏有一定的利尿作用，可以抑制肾小管重吸收作用 。肾小管有重吸收的作用，抑制重吸收达到利尿的作用，这是它利尿的机制 。 化饮定眩 茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；真武汤治疗“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者”；泽泻汤治疗“支饮眩冒”；五苓散治疗“吐涎沫癫眩” 。朱丹溪说：“无痰不作眩”，“治痰法，实脾土、燥脾湿是治其本”，“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰饮化而津液行，“二陈汤是基本方”，湿痰用苍术、白术；热痰用青黛、黄连、黄芩；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星、白附子、天麻、姜蚕；老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附；痰在胁下用白芥子；痰在皮里膜外用姜汁、竹沥 。 真武汤治疗“心下悸，头眩身润动，振振欲擗地者” 。真武汤治疗肾虚水泛，肾气不足水虚上泛而引起的心衰，水肿，“头眩身瞤动” 。国医大师裘沛然教授常用真武汤治疗眩晕 。他指出，“振振欲擗地”就是要晕倒地上 。眩晕是因为饮邪蒙蔽清阳，清阳不升所以眩晕 。泽泻汤治疗饮证：“支饮眩冒” 。“眩”就是眩晕，“支饮”也是痰饮、溢饮、支饮、悬饮四饮中的一饮 。它的特点是眩冒，也可以引起眩晕 。泽泻汤用泽泻、白术两味药 。现代临床用泽泻汤治疗内庭功能紊乱导致的梅尼尔氏综合征 。另外，五苓散治疗“吐涎沫癫眩” 。以上四个方都有眩晕，说明有痰饮蒙蔽清窍的都要用白术，根据痰饮所在的部位不同，所选的方不一样 。后世朱丹溪提出“无痰不作眩”，其实他是以张仲景的四个方治疗眩晕作为基础，然后在这个基础上总结他的经验“无痰不作眩”，他说“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本” 。脾为生痰之源，要化痰首先要健脾 。“善治痰者，不治痰而治气” 。痰湿无处不到，在不同的部位用药也不同 。白术可以定眩，张仲景给我们做了很好的示范 。 祛湿通痹 麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”，这是背脊、全身疼痛、烦躁不安，湿邪侵犯了太阳经络，麻黄汤可以发汗，加白术可以祛湿除痹；桂枝去桂加白术汤治疗“身体疼烦”，桂枝汤证出现身体疼烦，临床上遇到的病毒感染，出现身体疼烦，比如SARS、禽流感，出现的身体疼烦，在桂枝汤的基础上重用白术；甘草附子汤治疗“骨节疼烦掣痛，或身微肿”；防己黄芪汤治疗“身重”，湿性黏腻困重，湿为阴邪表现为身体笨重、困重，这些都是湿邪感染的例证；甘姜苓术汤治疗肾着证，“腰重如带五千钱”，这是寒湿在腰部，腰为肾之府，感染寒湿表现为腰部沉重，可以用甘姜苓术汤 。陈士铎说：“如人腰痛也，用白术二三两，水煎服，一剂而痛减半，再剂而通如失矣 。” 单味的白术用二三两可以治疗腰痛 。临床报道用白术30克，炙山甲6克，加白酒 100毫升，文火煎30分钟，治疗腰肌劳损，效果很好 。 健脾制水 茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲心，脉沉紧”；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛” 。张景岳说：水肿病其本在肾，其标在肺，其制在脾，治疗采用崇脾制水 。白术是其制在脾的一个典型的药物 。有两个方，一个是苓桂术甘汤，治疗水肿的痰饮病，气上冲心 。第二个桂枝去桂加茯苓白术汤，“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛”，白术能够健脾制水，心下满可能心下有痰饮，所以心下满 。实验研究：对实验性胃溃疡有预防作用，白术煎剂能使离体肠管自发活动紧张性增高，能明显拮抗乙酰胆碱和氯化钡所致的肠管痉挛，能明显促进蛋白质合成 。对小鼠口服四氯化碳引起的肝损伤有保护作用，促进肝的增长，降低谷丙转氨酶作用，增加胆汁的分泌 。白术能明显促进蛋白质合成，所以笔者治疗肝硬化用大剂量的白术，肝硬化者制造白蛋白的能力降低，导致白球蛋白倒置 。重用白术一方面健脾制水，一方便促进蛋白质的合成，提高蛋白，白术还可以促进肝的增长，降低谷丙转氨酶的作用，增加胆汁的分泌，所以有保肝利胆的作用 。 润脾通便 《金匮要略》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之 。”去桂加白术汤方：白术二两，附子一两，甘草一两，生姜一两半，大枣六枚 。方中白术量最大，仲景此意甚明，由于汗多伤津导致脾虚便秘，就加白术生津润肠通便 。张隐庵：“土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露能发生万物，若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证 。白术作煎饵，则燥而能润，湿而能和 。”笔者个人的经验是：白术通便，一是用生白术，二是剂量要大，需30~60克 。北京名医魏龙骧认为白术主要作用是健脾生津，并将其用于脾虚便秘证 。据报道：“以生白术3两，生地黄2两，升麻1钱，大便通”一阴一阳，治疗顽固性的便秘 。魏龙骧的经验治疗顽固便秘白术少则30~60克，多则120~150克 。有临床报道生白术60克，生地黄30克，升麻3克，治疗妇科术后便秘，有效率80% 。 安胎养胎 《金匮要略》：“妊娠养胎，白术散主之 。”；《金匮要略》：“妇人妊娠，宜常服当归散主之 。”；《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之 。” 。临床运用：用白术、黄芩有安胎的作用，与人参、茯苓、半夏、砂仁用于妊娠恶阻，胎动不安 。与当归、白芍、黄芩等，用于妊娠血虚有热，胎动不安 。与桑寄生、川断、狗脊、茯苓、甘草，用于益气养血安胎 。
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