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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 九 )

小知识


8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合 ， 相互统一 ， 避免重复和矛盾 ， 负责护士应多与主管医生沟通 ， 使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致 ， 特别是反映病情变化和生命体征的数值 ， 必须与医疗记录相符 ， 做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责” ， 确保护理记录的真实性和准确性 。
拓展资料：
护理文书记录的意义：
1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件 ， 完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据 。 当病人出现危急情况 ， 或再次入院治疗时 ， 都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析 ， 才能作出正确的处理 。
3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平 ， 它既是医院管理的重要信息 ， 又是考核医护人员的参考资料 。
4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录 ， 可提供防病治病和流行病学的调查 。
【学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板】参考资料：

如何书写一般护理记录单及注意事项 护理记录单的改进护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.
护理记录单书写规范 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录 。 护理记录 ， 不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平 ， 而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料 ， 在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料 ， 是判定法律责任的重要依据 。 但是 ， 长期以来 ， 由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响 ， 护理记录的内容不规范 ， 护理记录的质量不保证 。 下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下 ， 供同行们参考 。

1 护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分 ， 它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况 ， 体现了护理工作的内涵 ， 是临床教学科研工作不可缺少的重要资料 ， 具有极强的法律效力 。 护理记录加强了医护患关系的沟通 ， 提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力 ， 增强了责任心 ， 提高了护理质量 。

2 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史 ， 护理查体和病情观察 ， 阅读门诊病历及检查结果等方式 ， 收集与患者疾病相关的资料 。 这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。 （2）入院诊断 ， 收集资料时间 。 （3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。 （4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。 （5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况 ， 入院目的 。 以上资料要可靠 ， 记录应全面、准确、实事求是 ， 首页应当班完成 ， 即哪一班来的患者 ， 由当班护士完成 。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分 ， 护理记录过程体现出动态变化 ， 即以PIO方式记录 。 P-problem（问题） ， I-intervention（措施） ， O-outcome（结果） 。 此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体 ， 更便于记录 ， 书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出 ， 而是体现到护理病程的记录当中 ， 具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录 ， 避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。 根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等 。 针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 。 （2）记录实验室检查的阳性结果 ， 以便观察病情 ， 但不要记录属于主观分析的内容 。 护理操作的内容应记录操作时间 ， 关键步骤；操作中患者的情况 ， 操作者签名 。 （3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 。 （4）强调生命体征为记录重点 。 如患者有症状时医生未给予处理意见 ， 嘱“观察” ， “观察”同样也是医嘱 ， 护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容 。 （5）患者出院当日或前1日 ， 应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题 。 （6）手术患者前1日应记录患者的术前准备 ， 病情有无变化等；手术当日记录要及时 ， 术后前3天每班至少记录1次 ， 病情变化随时记录 。 出院当天记录手术患者的术后伤口情况 ， 有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。

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