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健康知识|肺栓塞怎么治疗，简述肺栓塞的治疗方法( 四 )

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溶栓疗法的疗效文献报道不一 ， “急性肺栓塞尿激酶溶栓 ， 栓复欣抗凝多中心临床试验”有肺灌注扫描和(或)肺动脉造影复查结果的101例患者应用了国产尿激酶 ， 溶栓疗效为86.1% 。
溶栓疗法最重要的并发症是出血 ， 各家统计不一 ， 平均为5%～7% ， 致死性出血约为l% 。 3种溶栓药大出血的发生率相似 ， 阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分别为13.7% ， 10.2%和8.8% 。 最严重的是颅内出血为1.2% ， 约半数死亡 ， 舒张压升高是颅内出血另一个危险因素 。 腹膜后出血症状不多 ， 比较隐匿 ， 多表现为原因不明的休克 ， 应注意观察 。 另外较重要的出血是肺动脉造影股静脉穿刺部位 ， 多形成血肿 。 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验"101例患者应用尿激酶溶栓无1例发生大出血 ， 5例穿刺部位出血 。 一般小量出血者可不予处理 ， 严重出血时即刻停药 ， 输冷沉淀和(或)新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等 。 颅内出血请神经外科医师紧急会诊 。 溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等 。 过敏反应多见于用链激酶患者 。
当代肺栓塞溶栓疗法已有很大进步 ， 安全、有效 ， 治疗方案趋向简便和规范化 ， 不一定都必须做肺动脉造影确诊 ， 治疗时间窗延长至14天 ， 剂量固定或按体重给药 ， 外周静脉2h滴注 ， 不做血凝指标监测 ， 可在普通病房实施 。 因此 ， 溶栓疗法应积极推广、普及 。 (3)抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的 ， 重要的 。 根据1组516例肺栓塞患者的统计 ， 抗凝治疗组的生存率为92% ， 复发率为16% ， 而非抗凝治疗组分别为42%和55% ， 差别非常显著 。 抗凝治疗1～4周 ， 肺动脉血块完全溶解者为25% ， 4个月后为50% 。 常用的抗凝药物有肝素和华法林 。
肝素：标准的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖 ， 由猪肠黏膜或牛肝部分纯化所得 ， 其分子量从3～30kDa ， 平均15kDa 。 低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的断片 ， 比普通肝素与血浆蛋白和内皮细胞结合的较少 。 因此 ， 低分子量肝素有较大的生物利用度 ， 较好的可预测的剂量反应和较长的半衰期 。 肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用 ， 后者是一酶 ， 抑制凝血酶(因子Ⅱa) ， Xa ， Ⅸa ， Ⅺa和Ⅻa ， 继而促使ATⅢ构形变化 ， 提高其活性约100倍到1000倍 。 预防附加血栓的形成 ， 使内源纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血块 ， 但肝素不能直接溶解已存在的血栓 。
35例肺栓塞患者随机比较了肝素和安慰剂的效果 ， 结果16例肝素治疗的患者中无1例复发 ， 而19例应用安慰剂的患者中10例复发肺栓塞 ， 其中5例死亡 ， 表明肺栓塞肝素治疗是有效的 。 不过肝素的作用是有限的 ， 因为结合凝血酶的血块可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制 ， 因此由于普通肝素与血浆蛋白结合可能出现肝素抵抗 。 肝素是治疗急性肺栓塞的基础 ， 治疗前应考虑出血的危险因素 ， 如既往应用抗凝剂的出血史 ， 血小板减少症 ， 维生素K缺乏 ， 年迈 ， 基础疾病及合并用药等 。 最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查 。 文献报道 ， Raschke给药方案可达快速、有效和安全肝素化 ， 应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用 ， 肝素滴注常需达1500～2000U/h 。 表3为根据体重“Raschke”肝素计算表 。 某院常用的肝素给药方法是静脉滴注 ， 负荷量为2000～3000U/h ， 继之700～1000U/h或15～20U/(kg?h)维持 。 有报道肺栓塞患者肝素半寿期缩短 ， 约为正常人的50% ， 治疗剂量宜适当增加 。
用普通肝素治疗需要监测 ， 激活的部分凝血活酶时间(APTT)至少要大于对照值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍) ， 在有效抗凝范围内给予最小肝素治疗剂量 。 血浆肝素水平大约在0.2～0.5U/ml之间 。 测定血浆肝素水平在两种情况特别有用：①监测由于狼疮抗凝血或抗心脂质抗体基线APTT增加的患者;②监测深静脉血栓形成和肺栓塞每天需要大剂量肝素的患者 。

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