草丁图书馆

  1. 首页 > 生活百科 > >

新病历书写基本规范

小知识

1加强病案书写质量
1.1提高对病案书写重要性的认识:医院的病案质量不仅涉及临床医护人员,也涉及辅助科室的每一份报告 。 职能部门对所有参与形成病案的医务人员进行定期教育,强调认真规范书写病案的重要性,认真反复学习《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规对书写病案的要求和规定以及我
院《病案书写质量评价标准》 。
1.2注重抓好病案书写的规范性和时效性:书写完整规范的病案即使培养临床医师思维能力的基础,也是提高临床医生业务能力的重要途径 。 首先,病案内容格式要规范 。 病案书写要求正确使用规范的医学术语,文字通顺,内容真实完整,科学合理,严禁涂改,准确记载疾病的变化,为规范疾病的临床诊断及治疗、建立科学的网络体系创造良好的条件 。 其次,病案首页信息填写要完整、准确 。 病案首页是对病案的主要内容和重要信息的高度概括,无论是疾病分类、统计、医院管理、科研等都离不开病案首页的信息,因此病案首页信息的准确性、真实性、可靠性显得尤为重要,这就要求病案首页项目必须完整、书写清晰可辨、疾病名称准确无误,确保病案资料的客观性、真实性及合法性 。 最后,要准确把握书写时限 。 在病案书写时限上,必须按照病案书写规定时限及时完成,如果急危重病人在抢救时,医师的首要任务是抢救患者的生命 。
2加强病案管理质量
2.1加强病案管理意识:首先,要从提高医院管理水平出发,增强医务人员对病案质量的认识,广泛宣传病案质量的重要性 。 其次,病案管理人员对病案进行收集、整理时应逐份认真检查、严格把关,对项目填写不全或不符合规定要求的,及时与科室联系,限时补充修改 。
2.2提高病案管理人员的专业素质:对病案管理人员的素质教育,是实现病案管理现代化的重要保证 。 素质影响着管理水平,病案管理人员要具备良好的政治思想品质和职业道德素质,牢固树立全心全意为人民服务、为患者和临床服务的意识 。 病案管理人员还要具有较强的业务工作能力,现代化管理对病案管理人员的工作能力提出了新的要求 。 由于病案管理未能被多数医院纳入正规管理范围,在人员的配备和培养上重视程度不够,很多医院病案管理人员文化水平偏低,缺乏现代病案管理的专业知识和技能,尤其缺乏具有病案专业知识和计算机技术 。 因此,医院要重视这支队伍系统专业的培养教育,多给在职人员走出去学习、参加业务培训的机会 。

新病历书写基本规范

文章插图
首先 ， 咱们要明确一点 ， 那就是病历是没办法随意更改的 。
但如果真的写错了 ， 一定要改也是可以改的 ， 具体有以下两个方法 。
1、找主治医生更改：
发现病历出错 ， 可以原地返回 ， 跟主治医师说明白情况 。
如果情况是真的 ， 医生会按照《病历书写基本规范》修改有问题的部分 。 修改完毕后 ， 医生还得提交书面申请 ， 交给相关领导签字后 ， 再盖上医院公章 。
之前 ， 咱们有个客户给母亲投保好医保长期医疗 ， 母亲因为脑溢血住院治疗 ， 出院后想上传资料申请理赔 。
但是因为看了我们的视频 ， 对理赔非常谨慎 ， 结果真的发现病历上写了“高血压三级” ， 而母亲并没有高血压三级的情况 ， 于是他投诉医院要求重新检查 ， 并且修改病历 。 然后重新上传病历 ， 获得了好医保理赔 。

推荐阅读


上一篇：高速铁路设计规范

下一篇：患上乳腺增生会不会疼呢 精神因素是怎样导致乳腺增生的